未成年の方が施術をお受けになる際は、

親権者など法定代理人の方の同意が必要となります。

未成年の方が美容医療を受けられる際には親権者など法定代理人の方の同意が必要となります。

15歳以下の方が治療する場合
下記の同意書の他に、来院の際に親権者などの法定代理人の同伴が必要となります。

16歳以上20歳未満の方が治療する場合
親権者などの法定代理人の方への電話での確認と、同意書が必要となります。親権者などの法定代理人の同伴は不要です。

同意書の書き方
必ず親権者などの法定代理人の方の直筆でご記入下さい。
パソコン等を使用した直筆以外のご記入は無効となります。
鉛筆ではなく油性ボールペン等でご記入下さい。
同意書にご記入いただいた内容に不備があった場合、治療やカウンセリングをお受けいただけない場合がございます。

注意事項
未成年の方は来院時にこの同意書が必要です。
同意書をお忘れの場合、診察(カウンセリング)をお受けいただけません。
法定代理人記入欄は必ず法定代理人本人が記入して下さい。
法定代理人は親権者もしくは未成年後見人の方でお願いします。
法定代理人の方へ確認のご連絡をさせて頂く場合がありますので、「連絡先」欄には連絡可能な電話番号をご記入下さい。

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Medical Artmake
トウヤマメディカルアートメイク

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TEL ​070-1940-1019

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沖縄県那覇市久茂地3丁目7−1
 

FAX:098-894-7870

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